BARD. — CANCER DE l'aMPOULE DE VATER 221 



l'ampoule de Vater et cancer du pancréas sont deux ternies cliniques dont la 

 différenciation est bien peu importante ; mais, en réalité, je crois pouvoir 

 maintenir mon alTirmation première. J"ai eu l'occasion d'observer des cas de 

 cancer du duodénum occupant la région de l'ampoule de Vater. Ces cas ont été 

 publiés par M. Pic, sous mon inspiration, il y a deux ans. Or, la symptomatologie 

 était celle du cancer de l'estomac avec rétrécissement pylorique et non celle 

 que j'ai décrite pour le cancer du pancréas. Le fait est dû, d'une part, à ce que 

 le cancer du duodénum, comme tous les cancers de l'intestin, a une tendance 

 annulaire et crée un rétrécissement digestif; d'autre part, à ce que la consis- 

 tance de la tumeur est, en pareil cas, beaucoup moins dure que celle des 

 tumeurs pancréatiques, et, par suite, ne crée pas aussi facilement l'obstruction 

 du canal cholédoque. 



Dans cette manière de voir, comment interpréter alors le lait de M. Hanot et 

 les faits similaires? 



Dans le cas qui nous est présenté, et dont les dessins sont d'une si grande 

 netteté, on remarquera que la tumeur fait saillie comme un bourgeon dans 

 l'ampoule, sans extension latérale, sans aucune tendance à former un rétrécis- 

 ment de l'intestin. Ce fait provient, à mon avis, de ce que la tumeur a dû avoir 

 pour point de départ non la surface intestinale, mais les canaux pancréatiques 

 eux-mêmes, à leur extrémité terminale. Il s'agit, dans ce cas, au point de vue 

 de l'anatomie générale, d'un cancer pancréatique excrétoire, au même titre 

 que dans les cas où le point de départ est dans les canaux intra-glandulaires. 



Il n'y a donc pas lieu d'y voir une objection contre le syndrome que j'ai 

 décrit pour le cancer du pancréas. Ce fait de M. Hanot n'en présente pas moins 

 un très grand intérêt. Il démontre qu'il faut dédoubler le type excrétoire que 

 j'avais opposé au type glandulaire. Ce dédoublement doit comporter deux 

 formes : dans l'une, la plus fréquente, celle que j'avais décrite, la tumeur naît 

 des canaux intra-glandulaires; dans l'autre, forme orificielle, la tumeur naît 

 de l'embouchure même du canal pancréatique. 



La distinction de ces deux formes est anatomiquement facile. Dans l'une, la 

 tumeur est constituée par un bourgeon saillant dans l'ampoule de Vater et de 

 base relativement étroite; dans l'autre, la tumeur s'étale sur les parois du 

 duodénum, créant un rétrécissement annulaire, le plus souvent complet. 



Au point de vue clinique, le problème est évidemment plus difficile ; il ne me 

 paraît cependant pas insoluble. Ce problème est double. Il comporte tout à la 

 fois la distinction des deux formes pancréatiques excrétoires entre elles et, 

 d'autre part, la distinction de la seconde de ces formes d'avec les cancers du 

 duodénum. 



Ce dernier point du problème est, à mon avis, le plus facile à élucider. Pour 

 m'en tenir aux traits généraux, je dirai que le cancer du duodénum a la 

 symptomatologie bien connue du cancer du pylore ou de celui de l'intestin, 

 tandis que la forme pancréatique orificielle, dite de l'ampoule de Vater, a la 

 symptomatologie des cancers du pancréas, telle que je l'avais décrite dans mon 

 premier mémoire. 



Le fait de M. Hanot, qui prouve l'existence de cette forme, est, en outre, de 

 nature à faire penser que le diagnostic différentiel pourra être fait entre la 

 forme orificielle et la forme excrétoire intra-glanduiaire. 



J'appelle, en effet, votre attention sur ce point fort intéressant, bien mis en 

 lumière par M. Hanot, à savoir que, dans son cas, non seulement la marche 



