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c"est-a-dire culantes on sous culanees. Le roiiiarquable exeniple rap- 

 porte par Foubert, dans les Memoires de l'Academie de chirlrgie, ap- 

 particnt a la categorie dos fistules sous-cutanees. J'en ai vu moi-menie 

 plusieurs autrcs. D'ailleiirs, il est a peine besoin de le dire, toule fis- 

 tule pulmonairc est necessaircnient sous-cutanee avant d'etre com- 

 plete et prealableraent a son ouvcrture exttirieure qui lui vaut le nom 

 de fistule pulmonaire cutanc^e. 



II y a une tres-grande difference entre ces deux especes de fistules, 

 tant sous le rapport des symptomes que descaracleresexterieurset de 

 la difficulty du diagnostic. L'une, la fistule cutanee, est ordinairenient 

 facile a reconnaitre, et nepeut etre confondue qu'avec la fistule d'nn 

 abces des parois thoraciques ou la fistule pleuro-cutanee, suite d'un 

 empyenie; I'autre, au contraire, la fistule sous-cutanee, forme nnc 

 tumeur thoracique a I'extremite du trajet fistuleux de I'ulceration 

 jjulmonaire, et dans ce cas pr^sente d'toormes difficultes de diagnos- 

 tic avec d'autres maladies du thorax et du poumon, avec certains ab- 

 ces intrathoraciques et avec la liernie du poumon en particulier. 



Les fistules pulmonaires cutaneos et sous-cutanccs s'observent sur 

 toutes les parties du thorax; mais ordinaireraent vers sa partie anle- 

 rieure, au niveau des deuxieme et troisieme c6tes, a leur union avec 

 les cartilages du sternum, comme les fistules pleurales, suite d'em- 

 pyeme. M. Yelpeau en a cependant observe une situee dans I'aisselle; 

 M. Voisin une au-dessus de la clavicule, au milieu du triangle form6 

 par le sterno-mastoidien et le scalene; M. Raciborski une autre dans le 

 dos, presdcla fosse sous-cpineuse ; d'autres ont t^te observees a la 

 partie moyenne des c6tes et au scrotum; il n'y a done ricn d'absoJu 

 ni de precis quant au siege de ces fistules. Quand elles s'etablissent de 

 rinterieur a I'ext^rieur, c'est toujours tres-lentemcnt, et elles deter- 

 minent quelquefois alors la carie des c6tes et de leurs cartilages. Les 

 observations de MM. Grapin, de Castelnau, Forget et les miennessont 

 la preuve de ce que javance. 



Le travail ulceratif se fait par degres, une fois Fadherence du pou- 

 mon malade etablie avec les cotes. La caverne tuberculcuse forme une 

 espece d'abces interieur rempli de pus melange d'air, qui tend a se 

 porter au dehors et qui produirait Templiyseme du lissu ccllulaire, 

 s'il n'etait limite de toutes parts par une membrane pyogenique, lisse 

 et bien form^e (obs. 23), ayant I'aspect ct la structure d'une muqueuse 

 de nouvelle formation. Le foyer s'agrandit chaque jour avec sa mem- 



