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 giilicrcmenl I'l Iros-leiiloiiiciit; si la iiieniliraiit' pyo^iiiiiiiiie cliargee 

 den liiniter los progres vicnt a se ronipre en quelques points (obs. 

 d'Andral, deMM. Rayeret Fouqnior), lair qui n'est plus maintenu 

 dans la cavcriie et dans le trajet fistuleux corrcspoudant sc trouve tout 

 a conp en contact avec le tissu cellnlaire oii ricn ne pent desorniais 

 Tarreter; aussi le voit-on gagncr rapidcment la face et letronc, puis 

 former un empliyseme plus on nioins etendu du lissu cellulaire (jui 

 preci|)ite le mort des malades. 



Ordinairement la fistule s'elalilit entre le poumou adherent ii la 

 plevre costale et la surface de lapeau, par suite de lulceralion progres- 

 sive qui va de I'interieur a I'cxterieur ; mais les Glioses ne se passent 

 pas toujours de la menie maniere. 11 y a descas, M. Reybard les a pu- 

 blics, oil la fistule pulmonaire cutanee est la const'qnence d'un em- 

 pyeme ouvert de deux cotes a la fois, a travers la peau d'nne part et 

 a travers les bronches de I'autre. Un double travail ulceratif sur deux 

 points opposes de la plevre a mis en communication les cellules pul- 

 monaires et la peau, separees qu'elles sont par la cavite pleurale rem- 

 plie d'air etde pus. C'estlaune exception, j'cn conviens, a la marcbeet 

 au developpenieut ordinaire des fistules ptihnonaires cutanees; mais 

 c'est une exception importante dont j'ai cru devoir tenir compte. On 

 salt d'ailleurs combien cette terminaison de Thydrotliorax et rare. 



Une complication assez frcquente de ces fistules cutanees que j'ai 

 deja signalee et qui existe sur cinq des malades que nous avons ob- 

 serves, c'est la necrose on la carie des c6tes et des cartilages, consecu- 

 tive a I'ulct^ration fistuleuse interieure. Rien n'est plus facile a expli- 

 quer que la production de cet accident. II ine parail devoir etre attri- 

 bute a la presence du foyer qui environne les c6tes et qui les entoure 

 pendant longteinps avaiit de penetrer dans leur iutervalle pour arri- 

 ver sous la peau. Le pus determine la destruction du perioste, et 

 bientOt apres la necrose du tissu osseux. 



DIAGNOSTIC DIFFEISENTIEL. 



Les fistules pulmonaires sous-culanees formant tumeur a la peau 

 offrent de tres-grandes difficultes de diagnostic, et peuvent etre con- 

 fondues avec certains abces intratlioracitpies et les liernies du pou- 

 mou. 



Voici un exomple de celte inepiiso avec un abces. Un maladc plithi- 



