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■ Modelo de Patente iüternacional de Sauidud. 



El itifi-asci'ito {encargado de extender la Patente.) 



en el puerto de declaro que el buque aquí nombrado 



queda despachado eu este Puerto, bajo las circuuBtaucias si- 

 guientes: 



Nombre del buque: 



Toneladas: 



Alojamiento para pasajeros n° 



Destinación: 



Nombre del médico del buque 



(si lo tiene) 

 Total de pasajeros: 

 !?• cámara: 



2? Cámara: 



De proa: 



Clcise (de guerra, goleta &.)\ 



Cañones: 



Ultima procedencia: 



Nombre del Capitán: 



Total de tripulación: 



Cargamento: 



El Buque. 



1 ? Condición Sanitaria del buque (antes y después de reci- 

 bir su cargamento^ mencionándose si existen maderas deteriora- 

 das). Adviértase si se practicóla desinfección: 



2 ? Condiiíioii sanitaria del cargamento: — 3 ? Condición sa- 

 nitaria de la tri¡)u1acion: — 4p Condición sanitaria de los Pasa- 

 jeros: — 5 ? Con lición sanitaria de equipajes, vívei'es y agua, 

 capacidad de aire y veutilac-ion. 



El puei'to. 



1 ? Condición sanitaria del Puerto y de las localidades ad- 

 yacentes. 



a. Enfermedades reinantes {si las hay). 



h. Número dí^ casos y de defunciones de fiebre amarilla, có- 

 lera asiático, peste, viruelas y tifus, durante la semana prece- 

 dente. 

 húmero de casos de: Número de defunciones de: 



Fiebre amarilla 

 Cólera asiático . 



Peste 



Viiuelas 



Tifus 



Fiebre amarilla 

 Cólera asiático , , 



Peste 



Viruelas 



Tifus 



c. PüblacioQseguü el último censo. 



