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Estadística iotbrnacíonál db la mortalidad de la infancia (0-1 

 AÑO.) — (Indagación iyistituida por decisicn del Congreso de 

 Higiene de Bruselas.) 



N? 1. Boletín de los nacidos muertos. — (Niño presentado sin vida.) 



1.° Noticias generales. 



Niño del sexo M ó F, nacido á los meses de gestación, 



el á las horas de 



C antes del parto; 

 Muerto •< durante el parto; 



(después del parto: vivió dias horas. 



Lugar del parto: calle de , n.*' , piso 



Domicilio de los padres: , calle , n? , piso 



Edad y pro- í del padre: 



fesion ... ( de la madre: Fecha de su matrimonio: 



Grado de comodidad de los padres: rico; desahogado; pobre; 



indigente; 

 Religión de los padres: católica; protestante; israelita; etc. 

 Estado civil del niño: legítimo, ilegítimo, expósito. 

 Es de un nacimiento doble ó triple? 



r vivos? 

 Cuántos hermanos ó hermanas -j nacidos muertos? 



( fallecidos? en qué edad? 



2.° Noticias médicas. 



¿Parece el niño bien conformado? 



¿Ofrece algún caso teratológico? Definirlo: 



Causa probable ó cierta de la muerte: 



( de un comadrón? 

 La parida ¿ha recibido los cuidados •< de una partera? 



( de una persona sin título? 

 ( natural; 

 El parto ha sido -< manual; 



' instrumental. 



