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Observaciones particulares: Condiciones higiénicas de la ha- 

 bitación, grado de consanguinidad de los padres, estado de sa- 

 lud de éstos, influencias hereditarias, etc., etc. Noticias sobre 

 las consecuencias del parto para la madre. 



Dado en , el de 187 



Firma y calidad del declarante. 



N? 2. Boletín de defunciones. — 1.° Noticias generales. 



Nombre y apellido del niño: sexo M. ó F. 



Lugar del nacimiento: , fecha del nacimiento: 



Lugar de la muerte: calle , n." , piso ; fecha de 



la muerte: 

 Domicilio de los padres: , calle ,11^ , píso 



Edad y pro- í del padre: 



fesion. . ( de la madre: Fecha de su matrimonio: 



Grado de comodidad de los padres: rico; desahogado; pobre; 



indigente; 

 Religión de los padres: católica, protestante, israelita, etc. 

 Estado civil del niño: legítimo, ilegítimo, abandonado ó asistido. 

 Vacunado, no vacunado. 

 ¿Frecuentaba el niño la inclusa (créche)? 

 ¿Es de un nacimiento doble ó triple? 



r vivos? 

 Cuántos hermanos ó hermanas -< nacidos muertos? 



( fallecidos? en qué edad? 



-. , , ("Natural: madre; nodriza extraña (*); animal; 



trénero de 1 . ,.£. • 1 -, 1 > - -2. 



. -< Artí acial: mamadera; cuchara ojarnto; 

 lactancia ^ ^.^^ 



Observaciones sobre la alimentación: 

 ¿Kecibia el niño otro alimento que la leche, y cuál? 

 (*) Nodriza mercenaria: en el lugar; fuera de él. 

 Edad ; profesión ; estado civil: S. C. V. 



Parida desde ; lactaba el niño desde 



Tiene otros niños de cria, y cuántos? 



