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c'est-à-dire cutanées ou sous cutanées. Le remarquable exemple rap- 
porté par Foubert, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, ap- 
partient à la catégorie des fistules sous-cutanées. J'en ai vu moi-même 
plusieurs autres. D'ailleurs, il est à peine besoin de le dire, toute fis- 
tule pulmonaire est nécessairement sous-cutanée avant d'être com- 
plète et préalablement à son ouverture extérieure qui lui vaut le nom 
de fistule pulmonaire cutanée. 
Il y a une très-grande différence entre ces deux espèces de fistules, 
tant sous le rapport des symptômes que des caractères extérieurs et de 
la difficulté du diagnostic. L'une, la fistule cutanée, est ordinairement 
facile à reconnaître, et ne peut être confondue qu'avec la fistule d'un 
abcès des parois thoraciques ou la fistule pleuro-cutanée, suite d'un 
empyème; l'autre, au contraire, la fistule sous-cutanée, forme une 
tumeur thoracique à l'extrémité du trajet fistuleux de l'ulcération 
pulmonaire, et dans ce cas présente d'énormes difficultés de diagnos- 
tic avec d'autres maladies du thorax et du poumon, avec certains ab- 
cès intrathoraciques et avec la hernie du poumon en particulier. 
Les fistules pulmonaires cutanées et sous-cutanées s'observent sur 
toutes les parties du thorax; mais ordinairement vers sa partie anté- 
rieure, au niveau des deuxième et troisième côtes, à leur union avec 
les cartilages du sternum, comme les fistules pleurales, suite d'em- 
pyème. M. Velpeau en a cependant observé une située dans l'aisselle; 
M. Voisin une au-dessus de la clavicule, au milieu du triangle formé 
par le sterno-mastoïdien et le scalène; M. Raciborski une autre dans le 
dos, près de la fosse sous-épineuse ; d'autres ont été observées à la 
partie moyenne des côtes et au scrotum; il n'y a donc rien d'absolu 
ni de précis quant au siège de ces fistules. Quand elles s'établissent de 
l'intérieur à l'extérieur, c'est toujours très-lentement, et elles déter- 
minent quelquefois alors la carie des côtes et de leurs cartilages. Les 
observations de MM. Grapin, de Castelnau, Forget et les miennes sont 
la preuve de ce que j'avance. 
Le travail ulcératif se fait par degrés, une fois l'adhérence du pou- 
mon malade établie avec les côtes. La caverne tuberculeuse forme une 
espèce d'abcès intérieur rempli de pus mélangé d'air, qui tend à se 
porter au dehors et qui produirait l'emphysème du tissu cellulaire, 
s'il n'était limité de toutes parts par une membrane pyogénique, lisse 
et bien formée (obs. 23), ayant l'aspeet et la structure d'une muqueuse 
de nouvelle formation. Le foyer s'agrandit chaque jour avec sa mem- 
