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gulièrement et très-lentement; si la membrane pyogênique chargée 
d'en limiter les progrès vient à se rompre en quelques points (obs. 
d'Andral; de MM. Rayer et Fouquier), l'air qui n'est plus maintenu 
dans la caverne et dans le trajet fistuleux correspondant se trouve tout 
a coup en contact avec le tissu cellulaire où rien ne peut désormais 
l'arrêter; aussi le voit-on gagner rapidement la face et le tronc, puis 
former un emphysème plus ou moins étendu du tissu cellulaire qui 
précipite le mort des malades. 
Ordinairement la fistule s'établit entre le poumon adhérent à la 
plèvre costale et la surface de la peau, par suite de l'ulcération progres- 
sive qui va de l'intérieur à l'extérieur; mais les choses ne se passent 
pas toujours de la môme manière. 11 y a des cas, M. Reybard les a pu- 
bliés, où la fistule pulmonaire cutanée est la conséquence d'un em- 
pyème ouvert de deux côtés à la fois, à travers la peau d'une part et 
à travers les bronches de l'autre. Un double travail ulcératif sur deux 
points opposés de la plèvre a mis en communication les cellules pul- 
monaires et la peau, séparées qu'elles sont par la cavité pleurale rem- 
plie d'air et de pus. C'est là une exception, j'en conviens, à la marche et 
au développement ordinaire des fistules pulmonaires cutanées; mais 
c'est une exception importante dont j'ai cru devoir tenir compte. On 
sait d'ailleurs combien cette terminaison de l'hydrothorax et rare. 
Une complication assez fréquente de ces fistules cutanées que j'ai 
déjà signalée et qui existe sur cinq des malades que nous avons ob- 
servés, c'est la nécrose ou la carie des côtes et des cartilages, consécu- 
tive à l'ulcération fistuleuse intérieure. Rien n'est plus facile à expli- 
quer que la production de cet accident. 11 me paraît devoir être attri- 
bué à la présence du foyer qui environne les côtes et qui les entoure 
pendant longtemps avant de pénétrer dans leur intervalle pour arri- 
ver sous la peau. Le pus détermine la destruction du périoste, et 
bientôt après la nécrose du tissu osseux. 
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. 
Les fistules pulmonaires sous-cutanées formant tumeur à la peau 
offrent de très-grandes difficultés de diagnostic, et peuvent être con- 
fondues avec certains abcès intrathoraciques et les hernies du pou- 
mon. 
Voici un exemple de cette méprise avec un abcès. Un malade phthi- 
