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Expédition en Belgique de produits agricoles ou horticoles. 

 — Modèles de certificats d'origine. 



DECLARATION DE L'EXPEDITEUR 



Ja soussigné (1) déclare: 



1° Que les plantes vivantes contennes dans (2) 

 marqué (3) adressé à (-1) par le bureau 



frontière de (5) proviennent en entier de mon établi.<sem»nt ; 



2° Que cet envoi ne contient pas de vignes ; 



3» Que les plantes sont emballées (6) leur moite de terre. 



(7j A , le 188 . 



(8) L' Expéditeur, 



(1) Nom, prénoms, profession et do- 

 micile. 



(2) Nombre et nature des colis. 



(3) Marque et numéro. 



(■1) Adresse complète du destinataire; 

 nom, profession, domicile. 



(5) Bureau frontière du pays destina- 

 taire. 



(6) Dire si les plantes sont emballées 

 avec ou sans leur motte de terre. 



(7) Lieu de départ. 



(8) Signature de l'expéditeur. 



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REPUBLIQUE FRANÇAISE 



CERTIFICAT D'ORIGINE 

 Attestation de l'Autorité compétente 



Le Maire de atteste sur le rapport de l'expert délégué : 



1° Que l'envoi des plantes ci-dessus provient d'un terrain séparé de tout 

 pied de vigne par un espace de '20 mètres au moins ou par un obstacle aux 

 racnes jugé suffisant par l'autorité compétente ; 



2° Que oe terrain ne contient lui-même aucun piad de vigoe ; 

 3» Qu'il n'y est fait aucun dépôt de cette plante. 



A , le 188 . 



Le Maire, 

 (Cachet de la Mairie) 



3° 



ATTESTATION DE L'EXPERT OFFICIEL 



Le (1) atteste : 



1^ Que l'envoi des plantes qui doit être fait par M. (2) 

 provient d'un terrain séparé de tout pied de vigne par un espace de 20 mètres 

 au moins, ou par un obstacle aux racines, jugé suffi. ant par l'autorité com- 

 pélente ; 



2° Que ce terrain ne contient lui-même aucun pied de vigne ; 

 3" Qu'il n'y est fait aucun dépôt de cette plante. 



A , la 188 . 



(3) Le 



(1) Commissaire de po'.ice de. . . ou le garde-cliampètre de. 



(2) Nom, prénoms, profession et domicile de l'expéditeur. 



(3) Le commissaire de police ou le garde-champétre. 



