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D' A. LE DENTU. - LA CHIRURGIE DES REINS ET DES URETÈRES 



application courante. Ce sont : la néphrorraphie, 

 lanéphrotomie, la néphrolithotomie et la néphrec- 

 lomie. 



J'ajouterai quelques mots sur la chirur^de des 

 uretères, infiniment plus restreinte que celle des 

 reins, mais à laquelle l'avenir réserve sans doute 

 un sérieux développement. 



I 



N'èphrorraphie. — Chez un très grand nombre de 

 femmes, les reins quittent la fosse lombaire que 

 limitent, en haut, la face inférieure du diaphragme, 

 en arrière, les insertions postérieures de ce muscle 

 et le muscle carré lombaire étendu de la douzième 

 côte à la crête iliaque. Ils descendent plus ou moins 

 vers la fosse iliaque et vers la cavité abdominale, 

 en se coiffant de plus en plus du péritoine qui, 

 dans l'état normal, ne fait que passer sur leur face 

 antérieure. C'est surtout le rein droit qui est sujet 

 à cette migration. 



Dans certaines circonstances, la mobilité anor- 

 male, le déplacement est dû simplement au relâ- 

 chement des tissus qui entourent le rein, à la 

 résorption de la graisse qui constitue sa capsule 

 graisseuse ; ou bien c'est l'intestin qui, dans sa 

 tendance à tomber vers les parties déclives de la 

 cavité abdominale, entraine l'organe sécréteur de 

 l'urine. On a même fait jouer récemment à l'cnté- 

 roptose un rôle extrêmement important. 



Un rein mobile, flottant, ne devient pas fatale- 

 ment douloureux. Il peut rester intact et n'être le 

 siège d'aucun sympli'mie spécial autre que sa mobi- 

 lité; mais assez souvent il s'y développe une sen- 

 sibilité névralgiforme accompagnée, ou non, de 

 tuméfaction. Cette tuméfaction peut même être 

 assez grande pour qu'on se demande si l'organe 

 n'a pas' subi une dégénérescence quelconque, kys- 

 tique ou cancéreuse. 11 devient alors difficile de 

 savoir si elle n'a pas précédé la mobilité. C'est en 

 effet ce qui a lieu dans un certain nombre de cas. 



Toute augmentation de volume du rein fait qu'il 

 a de la tendance à quitter la région où il ne trouve 

 plus la place nécessaire pour se développer; mais 

 cette tendance est fréquemment entravée par les 

 adhérences que l'organe contracte de bonne heure 

 avec les parties voisines. Le déplacement devient 

 par là un signe diagnostique de valeur, car il s'ob- 

 serve surtout dans les cas où les adhérences ne 

 s'établissent pas, par exemple lorsque le rein est 

 atteint de congestion simple, de dégénérescence 

 kystique, d'hydronéphrose (distension du bassinet 

 parl'urine accumuléoj, oumême de dégénérescence 

 maligne avec conservation intégrale de la capsule 

 fibreuse et sans phénomènes inflammatoires con- 

 comitants. 



En revanche il est rare en cas d'affections fran- 



chement inflammatoires (pyélites et pyélonéphriles) 

 et de cancer à marche rapide accompagné de pres- 

 sions phlegniasiques. 



Cette distinction dans les causes réelles de l'ec- I 

 topie est féconde en déductions pratiques; on en 

 tire des indications importantes relativement à 

 l'opportunité respective d'une opération simple 

 comme la fixation du rein, ou d'une opération infi- 

 niment plus sérieuse comme l'incision ou l'extir- 

 pation de l'organe. Ce qu'il faut proclamer bien 

 haut, c'est que l'on voit des reins atteints de tumé- 

 faction congestive très accusée revenir à leur vo- 

 lume normal par le seul fait de leur fixation; le 

 diagnostic de la simple tuméfaction congestive 

 doit donc être poursuivi par tous les moyens pos- 

 sibles, sous peine d'une erreur grave qui condui- 

 rait à enlever un rein capable de fonctionner après 

 avoir été remis dans sa position normale. 



C'est seulement lorsqu'on a acquis la conviction 

 que la tuméfaction est l'indice d'une grave dégéné- 

 rescence qu'il faut se décider à attaquer l'organe 

 malade d'une façon plus radicale. La difficulté de 

 bien l'atteindre par la région lombaire et en agis- 

 sant en dehors du péri loine doit faire parfois donner 

 la préférence à la voie transpéritonéale, soit qu'on 

 veuille simplement fixer à la paroi abdominale le 

 rein creusé d'une cavité purulente ou kystique, soit 

 qu'on trouve préférable de l'extirper. 



Je ne dirai rien de la néphrectomie, puisqu'elle 

 sera rapidement décrite plus tard ; la fixation du 

 rein, la néphropexie, doit être seule en cause pour 

 le moment. L'idée qui a guidé les premiers opéra- 

 teurs était qu'il suffisait d'agir sur l'enveloppe 

 graisseuse du rein. L'idée plus moderne dont les 

 insuccès de la première manière de procéder ont 

 démontré la justesse, est qu'il faut passer les fils 

 suspenseurs en plein tissu rénal. A cette condition 

 seulement le rein, remonté dans la fosse lombaire, 

 n'a pas trop de tendance à redescendre dans la 

 fosse iliaque. 



Une incision verticale au niveau du bord externe 

 de la masse musculaire sacro-lombaire conduit la 

 main vers l'organe déplacé. La recherche en est 

 difficile lorsque le pédicule formé par les vaisseaux 

 et par les deux feuillets du péritoine est étroit, ce 

 qui d'ailleurs est l'exception. Il faut bien le savoir 

 pour éviter de se décider à tort pour la néphrecto- 

 mie; celle-ci est cependant la seule opération pos- 

 sible dans certains cas, et il est de toute nécessité 

 d'ouvrir la cavité périlonéale pour atteindre l'or- 

 gane flottant. 



Une fois la face postérieure du rein mise à nu, il 

 faut le traverser d'une face à l'autre avec plusieurs 

 fils échelonnés au voisinage de son bord convexe 

 et plutôt dans sa moitié inférieure. On fixe ensuite 

 res lils suit aux lèvres musculaires de l'incision. 



