D' A. LE DENÏL. 



LA CHIRURGIE DES HELNS ET DES URETÈRES 



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soit au périoste de la douzième ciMe ; quelques 

 sutures portant exclusivement sur la capsule 

 graisseuse soutiennent les premières et complètent 

 avantageusement l'opération. 



Telle est en gros la néphropexie, bénigne ordi- 

 nairement et efficace souvent, mais non toujours; 

 elle est indiquée dans le cas où l'insuffisance d'une 

 ceinture spéciale a été démontrée par des essais 

 prolongés. Elle est inutile quand le rein mobile 

 ne cause pas d'accidents sérieux, locaux ou géné- 

 raux; elle pourrait être dangereuse sur des sujets 

 d'une mauvaise santé ou ayant dépassé une cin- 

 quantaine d'années. En tout cas, il faudrait que 

 l'intervention fût imposée par des considérations 

 pressantes. 



II 



Néphrotomie et néj)hroHthotomie. — Ces deux opé- 

 rations ont tant de rapports entre elles qu'on peut 

 les décrire ensemble. La première est l'incision 

 simple du rein; les conditions dans lesquelles on 

 la pratique sont extrêmement variables. 



Un incise le rein lorsqu'il est distendu par du 

 pus ou par un liquide de nature non purulente. La 

 formation d'une collection purulente est causée 

 par une pyélonéphrite simple ou calculeuse, ou 

 par la tuberculose rénale. Les collections de liquiile 

 non purulent sont des hydronéphroses et des 

 kystes simples ou hydatiques. L'hydronéphrose ou 

 distension du bassinet par l'urine accumulée à la 

 suite de l'oblitération de l'uretère, est beaucoup 

 plus fréquente que les grands kystes simples ou 

 hydatiques; j'ai pourtant observé et traité deux 

 de ces derniers. 



Certaines circonstances peuvent justifier ou né- 

 cessiter la néphrectomie dans ces deux catégories 

 de cas, mais ordinairement la néphrotomie suffit. 

 Si le plus souvent elle peut être pratiquée au 

 moyen d'une incision postéro-latérale qui n'atteint 

 pas le péritoine, on est quelquefois obligé d'inci- 

 ser par devant, après avoir ouvert la cavité sé- 

 reuse. C'est lorsque le rein, atteint d'hydronéphrose 

 ou envahi par un kyste, s'est beaucoup déplacé ; 

 or j'ai déjà dit que ce fait n'était pas rare, à cause 

 du peu de tendance que montrent les tumeurs à 

 contenu séreux à contracter des adhérences avec 

 les parties voisines. 



En pareille circonstance, on traite la poche 

 comme on le fait d'un kyste hydalique du foie ; 

 après l'avoir vidée complètement ou partiellement 

 par une ponction, on l'ouvi'e largement et on la 

 fixe par des sutures aux bords de la plaie abdo- 

 minale. Les drains qu'on y place conduisent ainsi 

 directement à l'extérieur les liquides qui s'en 

 échappent, et les sutures protègent le péritoine 

 contre toute contamination. 

 Comme les poches à contenu purulent ou non 



purulent ne peuvent se cicatriser qu'à la suite 

 d'un bourgeonnement intérieur de leur paroi, la 

 guérison demande toujours plusieurs semaines et 

 il arrive plus souvent qu'on ne voudrait que le tra- 

 jet du drain reste fistuleux. Une nouvelle inter- 

 vention s'impose, lorsqu'en dépit des moyens plus 

 doux (injections modificatrices, curage) employés 

 préalablement, la fistule persiste. L'excision de 

 la paroi de cette dernière dans toute sa longueur, 

 suivie de la suture du parenchyme rénal, doit 

 être essayée, si les conditions de la fistule et l'état 

 du rein ne s'y opposent pas ; malheureusement il 

 y a beaucoup de cas où l'extirpation du rein est 

 la seule ressource offrant des chances de succès, 

 et il n'est pas rare que des adhérences étendues 

 la rendent extrêmement difiicile et périlleuse. 



La néphroJit/iolomk se fait dans des conditions 

 très différentes, suivant que la présence d'un ou 

 de plusieurs calculs dans un rein y a provoqué la 

 suppuration sous forme de collection bien déli- 

 mitée (pyonéphrose) ou seulement une pyéloné- 

 phrite scléreuse, sans augmentation de volume 

 très notable de l'organe. 



Dans le premier cas, l'opération consiste essen- 

 tiellement dans une néphrotomie à laquelle s'a- 

 joute l'extraction des calculs, après dilacération 

 du tissu rénal, ouverture des foyers séparés par des 

 cloisons quelquefois complètes et régularisation, 

 poussée aussi loin que possible, de la cavité. 



Il peut se faire qu'on soit amené à enlever par 

 fragments tout le parenchyme rénal altéré et à ne 

 laisser que la coque formée par la capsule fibreuse 

 épaissie. Cette sorte d'opération à laquelle l'obli- 

 tération fréquente des artères rénales ou leur ré- 

 trécissement très marqué enlève son principal dan- 

 ger immédiat, qui serait l'hémorragie, est dési- 

 gnée sous le nom de néphrectomie sous-cajmtlaire. 



Ce complément de l'incision ne trouve pas seu- 

 lement son application dans le cours d'une né- 

 phrolithotomie sur un rein atteint de pyonéphrose; 

 il a tout aussi bien sa raison d'être, lorsque la 

 formation de la pyonéphrose ne se rattache pas à 

 la lithiase, et l'indication reste absolument la 

 même. Elle réside dans la désorganisation pro- 

 fonde du tissu rénal qui le rend impropre à rem- 

 plir ses fonctions, et dans son induration scléro- 

 sique qui s'oppose à la cicatrisation du foyer. De 

 là des fistules très difficiles à guérir. 



La néphrolithotomie proprement dite est tout 

 autre chose. Le rein possède à peu prés ses di- 

 mensions normales et le diagnostic ne peut être 

 déduit que de l'analyse de symptômes purement 

 rationnels, tels que des coliques néphrétiques dans 

 le passé, des hématuries, des douleurs occupant 

 la région lombaire profonde, remontant en arrière 

 sur le thorax, descendant vers le testicule en sui» 



