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D' A. LE DENTU. — LA CHIRURGIE DES REINS ET DES URETÈRES 
application courante. Ce sont : la néphrorraphie, 
la néphrotomie, la néphrolithotomie el la néphrec- 
tomie. 
J'ajouterai quelques mots sur la chirurgie des 
uretères, infiniment plus restreinte que celle des 
reins, mais à laquelle l'avenir réserve sans doute 
un sérieux développement. 
I 
Néphrorraphie. — Chez un très grand nombre de 
femmes, les reins quittent la fosse lombaire que 
limitent, en haut, la face inférieure du diaphragme, 
en arrière, les insertions postérieures de ce muscle 
et le muscle carré lombaire étendu de la douzième 
côte à la crête iliaque. Ils descendent plus ou moins 
vers la fosse iliaque et vers la cavité abdominale, 
en se coiffant de plus en plus du péritoine qui, 
dans l’état normal, ne fait que passer sur leur face 
antérieure. C’est surtout le rein droit qui est sujet 
à cette migration. 
« Dans certaines circonstances, la mobilité anor- 
male, le déplacement est dû simplement au relà- 
chement des tissus qui entourent le rein, à la 
résorplion de la graisse qui constitue sa capsule 
graisseuse ; ou bien c’est l'intestin qui, dans sa 
tendance à tomber vers les parties déclives de la 
cavité abdominale, entraine l'organe sécréleur de 
l'urine. On a même fait jouer récemment à l'enté- 
roptose un rôle extrèmement important. 
Un rein mobile, flottant, ne devient pas falale- 
ment douloureux. Il peut rester intact et n'être le 
siège d'aucun symplôme spécial autre que sa mobi- 
lité; mais assez souvent il s’y développe une sen- 
sibilité névralgiforme accompagnée, ou non, de 
tuméfaction. Cette tuméfaction peut même être 
assez grande pour qu'on se demande si l'organe 
n’a pas subi une dégénérescence quelconque, kys- 
tique ou cancéreuse. Il devient alors difficile de 
savoir si elle n'a pas précédé la mobilité. C’est en 
effet ce qui a lieu dans un certain nombre de cas, 
Toute augmentation de volume du rein fait qu'il 
a de la tendance à quitter la région où il ne trouve 
plus la place nécessaire pour se développer; mais 
cette tendance est fréquemment entravée par les 
adhérences que l’organe contracte de bonne heure 
avec les parties voisines. Le déplacement devient 
par là un signe diagnostique de valeur, car il s’ob- 
serve surtout dans les cas où les adhérences ne 
s’établissent pas, par exemple lorsque le rein est 
atteint de congestion simple, de dégénérescence 
kystique, d'hydronéphrose (distension du bassinet 
parl'urine accumulée), ou même de dégénérescence 
maligne avec conservation intégrale de la capsule 
fibreuse et sans phénomènes inflammatoires con- 
comitants. 
En revanche il est rare en cas d’affections fran- 
chement inflammatoires (pyélites et pyélonéphrites) 
el de cancer à marche rapide accompagné de pres- 
sions phlegmasiques. 
Cette distinction dans les causes réelles de l’ec- 
topie est féconde en déduclions pratiques ; on en 
tire des indications importantes relativement à 
l’'opportunitè respeclive d’une opération simple 
comme la fixation du rein, ou d’une opération infi- 
niment plus sérieuse comme l'incision ou l’extir- 
pation de l'organe. Ce qu’il faut proclamer bien 
haut, c’est que l’on voit des reins atteints de tumé- 
faction congestive très accusée revenir à leur vo- 
lume normal par le seul fait de leur fixation; le 
diagnostic de la simple tuméfaction congestive 
doit donc être poursuivi par tous les moyens pos- 
sibles, sous peine d'une erreur grave qui condui- 
rait à enlever un rein capable de fonctionner après 
avoir été remis dans sa position normale. 
C'est seulement lorsqu'on a acquis la conviction 
que la tuméfaction est l'indice d’une grave dégéné- 
rescence qu'il faut se décider à attaquer l'organe 
malade d’une facon plus radicale. La difficulté de 
bien l'atteindre par la région lombaire et en agis- 
sant en dehors du péritoine doit faire parfois donner 
la préférence à la voie transpéritonéale, soit qu’on 
veuille simplement fixer à la paroi abdominale le 
rein creusé d’une cavité purulente ou kystique, soit 
qu'on trouve préférable de l’extirper. 
Je ne dirai rien de la néphrectomie, puisqu'elle 
sera rapidement décrite plus tard; la fixation du 
rein, la néphropexie, doit être seule en cause pour 
le moment. L'idée qui a guidé les premiers opéra- 
teurs était qu'il suffisait d'agir sur l'enveloppe 
graisseuse du rein, L'idée plus moderne dont les 
insuccès de la première manière de procéder ont 
démontré la justesse, est qu'il faut passer les fils 
suspenseurs en plein tissu rénal. A cette condition 
seulement le rein, remonté dans la fosse lombaire, 
n'a pas trop de tendance à redescendre dans la 
fosse iliaque. 
Une incision verticale au niveau du bord externe 
de la masse musculaire sacro-lombaire conduit la 
main vers l’organe déplacé. La recherche en est 
. difficile lorsque le pédicule formé par les vaisseaux 
et par les deux feuillets du péritoine est étroit, ce 
qui d’ailleurs est l'exception. Il faut bien le savoir 
pour éviter de se décider à tort pour la néphrecto- 
mie; celle-ci est cependant la seule opération pos- 
sible dans certains cas, el il est de toute nécessité 
d'ouvrir la cavilé péritonéale pour atteindre l'or- 
gane flottant. 
Une fois la face postérieure du rein mise à nu, il 
faut le traverser d’une face à l’autre avec plusieurs 
fils échelonnés au voisinage de son bord convexe 
et plutôt dans sa moitié inférieure, On fixe ensuite 
ces fils soit aux lèvres musculaires de l’incision, 
