D: A. LE DENTU. — LA CHIRURGIE DES REINS ET DES URETÈRES 
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soit au périoste de la douzième côte; quelques 
sutures portant exclusivement sur la capsule 
graisseuse soutiennent les premières et complètent 
avantageusement l'opération. 
Telle est en gros la néphropexie, bénigne ordi- 
nairemen! el efficace souvent, mais non toujours; 
elle est indiquée dans le cas où l'insuffisance d’une 
ceinture spéciale a été démontrée par des essais 
prolongés. Elle est inutile quand le rein mobile 
ne cause pas d'accidents sérieux, locaux ou géné- 
raux ; elle pourrait être dangereuse sur des sujets 
d’une mauvaise santé ou ayant dépassé une cin- 
quantaine d'années. En tout cas, il faudrait que 
l'intervention fût imposée par des considérations 
pressantes. 
Il 
Néphrotomie et néphrolithotomie. — Ces deux opé- 
rations ont tant de rapports entre elles qu’on peut 
les décrire ensemble, La première est l’incision 
simple du rein; les conditions dans lesquelles on 
la pratique sont extrêmement variables. 
On incise le rein lorsqu'il est distendu par du 
pus ou par un liquide de nature non purulente. La 
formation d’une collection purulente est causée 
par une pyélonéphrilte simple ou calculeuse, ou 
par la tuberculose rénale. Les collections de liquide 
non purulent sont des hydronéphroses et des 
kystes simples ou hydatiques. L'hydronéphrose ou 
distension du bassinet par l'urine accumulée à la 
suite de l’oblitération de l'uretère, est beaucoup 
plus fréquente que les grands kystes simples ou 
hydatiques; j'ai pourtant observé et traité deux 
de ces derniers. 
Certaines circonstances peuvent justifier ou né- 
cessiter la néphrectomie dans ces deux catégories 
de cas, mais ordinairement la néphrotomie suffit. 
Si le plus souvent elle peut être pratiquée au 
moyen d'une incision postéro-latérale qui n'atteint 
pas le péritoine, on est quelquefois obligé d'inci- 
ser par devant, après avoir ouvert la cavité sé- 
reuse. C’est lorsque le rein,atteint d’hydronéphrose 
ou envahi par un kyste, s’est beaucoup déplacé ; 
or j'ai déjà dit que ce fait n'était pas rare, à cause 
du peu de tendance que montrent les tumeurs à 
contenu séreux à contracter des adhérences avec 
les parties voisines. 
En pareille circonstance, on traite la poche 
comme on le fait d’un kyste hydatique du foie; 
après l’avoir vidée complèlement ou partiellement 
par une ponction, on l’ouvre largement et on la 
fixe par des sulures aux bords de la plaie abdo- 
minale. Les drains qu'on y place conduisent ainsi 
directement à l'extérieur les liquides qui s'en 
échappent, et les sulures protègent le péritoine 
contre toute contamination. 
Comme les poches à contenu purulent ou non 
purulent ne peuvent se cicatriser qu'à la suite 
d’un bourgeonnement intérieur de leur paroi, la 
guérison demande toujours plusieurs semaines et 
il arrive plus souvent qu'on ne voudrait que le tra- 
jet du drain reste fistuleux. Une nouvelle inter- 
vention s'impose, lorsqu’en dépit des moyens plus 
doux (injections modificatrices, curage) employés 
préalablement, la fistule persiste. L'excision de 
la paroi de cette dernière dans toute sa longueur, 
suivie de la suture du parenchyme rénal, doit 
être essayée, si les conditions de la fistule et l’état 
du rein ne s’y opposent pas ; malheureusement il 
y à beaucoup de cas où l’extirpation du rein est 
la seule ressource offrant des chances de succès, 
et il n'est pas rare que des adhérences étendues 
la rendent extrêmement difficile et périlleuse. 
La néphrolitholomie se fait dans des conditions 
très différentes, suivant que la présence d’un ou 
de plusieurs calculs dans un rein y a provoqué la 
suppuration sous forme de collection bien déli- 
mitée (pyonéphrose) ou seulement une pyéloné- 
phrite scléreuse, sans augmentation de volume 
très notable de l’organe. 
Dans le premier cas, l'opération consiste essen- 
tiellement dans une néphrotomie à laquelle s'a- 
joute l'extraction des calculs, après dilacération 
du tissu rénal, ouverture des foyers séparés par des 
cloisons quelquefois complètes et régularisation, 
poussée aussi loin que possible, de la cavité. 
Il peut se faire qu'on soit amené à enlever par 
fragments tout le parenchyme rénal altéré et à ne 
laisser que la coque formée par la capsule fibreuse 
épaissie. Cette sorte d'opération à laquelle l’obli- 
tération fréquente des artères rénales ou leur ré- 
trécissement très marqué enlève son principal dan- 
ger immédiat, qui serait l'hémorragie, est dési- 
gnée sous le nom de néphrectomie sous-capsulaire. 
Ce complément de l’incision ne trouve pas seu- 
lement son application dans le cours d'une né- 
phrolithotomie sur un rein atteint de pyonéphrose; 
il a tout aussi bien sa raison d'être, lorsque la 
formation de la pyonéphrose ne se rattache pas à 
la lithiase, et l'indication reste absolument la 
même. Elle réside dans la désorganisalion pro- 
fonde du tissu rénal qui le rend impropre à rem- 
plir ses fonctions, et dans son induration scléro- 
sique qui s'oppose à la cicatrisation du foyer. De 
là des fistules très difficiles à guérir. 
La néphrolithotomie proprement dite est tout 
autre chose. Le rein possède à peu près ses di- 
mensions normales et le diagnostic ne peut être 
déduit que de l'analyse de symptômes purement 
rationnels, tels que des coliques néphrétiques dans 
le passé, des hématuries, des douleurs occupant 
la région lombaire profonde, remontant en arrière 
sur le thorax, descendant vers le testicule en sui= 
