D' A. LE DENTU. — LA CHIRURGIE DES REINS ET DES URETÈRES 
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cultés telles que, parfois, mieux vaut se décider à 
l'avance pour l’abstention, Un certain nombre 
d'essais malheureux ont fixé les limites de sa 
puissance, mais rien ne prouve que le progrès ne 
les reculera pas peu à peu. Pour le moment elle 
est déjà applicable à beaucoup de cas, par exemple : 
après les plaies ouvertes ou les déchirures sous- 
cutanées du rein, lorsque l'hémorragie compro- 
met les jours du malade; dans la lithiase, lorsque 
la dégénérescence du rein est extrème; dans les 
affections suppuratives simples ou tuberculeuses, 
lorsque la désorganisation est très accusée et que 
les adhérences ne sont pas trop étendues ou trop 
fermes; dans le cas de fistule, lorsque l’excision 
de cette dernière n’est pas praticable, ou n’a pas 
procuré la guérison; dans les affections malignes 
äu début, avant que le néoplasme n'ait franchi 
les limites de la capsule fibreuse et contracté des 
adhérences avec le colon, le foie, la rate, l'aorte 
et la veine cave inférieure; très rarement dans le 
cas d’hydronéphrose ou de kystes, exceplé lorsque 
ceux-ci sont conglomérés et qu'on peut recon- 
naître que la lésion n’est pas bilatérale; enfin assez 
souvent lorque le rein, atteint primitivement ou 
secondairement d'une dégénérescence quelconque, 
s’est déplacé et pointe beaucoup vers la cavité 
abdominale. 
Il existe deux méthodes de néphrectomie 
l’une estextrapéritonéale, l’autre transpéritonéale ; 
l’une qui permet d'atteindre le rein en se tenant 
en dehors de la cavité séreuse, l’autre qui prend 
celle-ci comme chemin pour arriver sur l’organe à 
enlever. Certains chirurgiens, laparotomistes quand 
même et très enclins à accuser de timidité ceux 
qui croient qu'il n’est pas toujours nécessaire d’ou- 
vrir le ventre pour faire de bonne chirurgie, ont 
préconisé la néphrectomie transpéritonéale avec 
- un absolutisme irréduclible. Ils ne sont pas plus 
dans le vrai que les chirurgiens qui accorderaient 
une préférence exclusive à la néphrectomie extra- 
péritonéale; mais il n’en existe pas. D'une manière 
générale, il est préférable d'agir en dehors du 
péritoine, mais on ne doit pas hésiter à affronter 
les risques, très réduits aujourd’hui, de l'ouverture 
du périloine, si cette manière de procéder offre 
dans l’espèce des avantages, au point de vue de la 
facilité de l’extirpation du rein et de la ligature du 
pédicule. Il ne peut y avoir de désaccord entre les 
chirurgiens que pour les cas où la supériorité de 
l’une ou de l’autre méthode ne saute pas aux yeux. 
J'accorde volontiers que l'avenir pourra modifier, 
en ce qui concerne les faits compris dans cette 
zone intermédiaire, les conclusions fournies par les 
statistiques, conclusions favorables à la méthode 
extrapéritonéale; j'accorde que la laparotomie 
perd chaque jour de sa gravité et que le fait d'avoir 
ouvert la cavité péritonéale n’est plus susceptible, 
à lui seul, d'aggraver beaucoup le pronostic de 
l'opération. Les vraies causes de mort résident 
ailleurs, ainsi qu'on le verra plus loin. 
Il serait trop long de décrire ici la néphrectomie 
dans tous ses détails. Je dirai seulement en quoi 
consiste l'opéralion envisagée dans ses grandes 
lignes. 
Voici d’abord pour la néphrectomie extrapéri- 
tonéale : longue incision de la région lombaire et 
du flanc, porlant successivement sur les tégu- 
ments, sur les muscles superficiels et profonds, 
jusqu'à l'atmosphère graisseuse du rein, Mise à 
nu du rein par sa face postérieure, après dilacéra- 
tion de cette graisse; énucléation totale de l'or- 
gane au moyen de la main. Ligature du pédicule 
en deux tronçons au moyen de fils aseptiques; 
détachement du rein. Drainage et suture de la 
plaie. La guérison peut être obtenue sans suppu- 
ration en quelques jours. 
Le néphrectomie transpéritonéale comporte les 
temps suivants : incision de la paroi abdominale 
sur la ligne médiane ou en dehors du muscle 
grand droit, refoulement de la masse intestinale 
el du colon en dedans. Section du périloine posté- 
rieur, énucléation du rein, ligature du pédicule. 
On peut suturer ensuite le périloine postérieur en 
le laissant appliqué sur le pédicule et le muscle 
carré des lombes, ou l’attirer en avant et le suturer 
en collerette à la paroi abdominale antérieure. Le 
foyer opératoire se trouve ainsi en communication 
directe avec l'extérieur, par devant, au moyen d’un 
drain qui y est plongé. 
IV 
Résultats des opérations sur les reins. — Ces résul- 
tats doivent êlre envisagés au point de vue de la 
gravité et de l'efficacité ultérieure. 
La néphropexie, véritablement bénigne, est par- 
fois suivie de reproduction du déplacement rénal. 
Sous ce rapport, son efficacité n’est pas absolue. 
Elle ne l'est pas non plus, il faut bien le recon- 
naïtre, relativement à la cessation des phénomènes 
locaux ou généraux considérés comme conséquence 
de l’ectopie rénale. C’est cependant une bonne opé- 
ralion qu'il ne faut pas prodiguer, mais qui réalise 
bien le but recherché chez bon nombre de ma- 
lades. 
La néphrotomie, grave chez des sujets fébricitan(s, 
en proie à la septicémie, l'est beaucoup moins chez 
ceux dont la température ne s'élève pas au-dessus 
de 38°5. C'est dire que, toutes les fois que le rein 
a suppuré, le pronostic est très sérieux. Voilà la 
raison pour laquelle la néphrolithotomie vraie, faite 
sur un rein non suppuré, s'est montrée si bénigne, 
comparativement à l'extraction des calculs con- 
