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l'octroi de ce permis est accordé jusqu'à concurrence de 

 la somme de 



Le présent contrat atteste : 



1. — Ceux qui délivrent le permis accordent au porteur 



le droit exclusif et sans partage de prendre 



sur les terres situées à. , pendant cinq 



ans, à partir du au , à la condition 



qu'après l'expiration de cette période de cinq ans le 

 porteur aura la faculté de renouveler le présent permis 

 pour des périodes de deux ans aux conditions mentionnées 

 dans les règles imprimées au dos et -moyennant telles 

 clauses spéciales, s'il y a lieu, que le Gouverneur peut 

 preBcrire. 



2. — Le porteur du permis payera les redevances et 

 exercera le droit conféré ci-dessus aux conditions sti- 

 pulées dans les règles susmentionnées. 



{Insérer ici les clauses et conditions sj)éciales, s'il y a lieu.) 



1. — The grantors hereby grant to the holder tlie sole and 



exclusive right to take on the lands sitimted 



at 



from the dayof 19 , . 



for a terni of five years pro\'ided that after the expiration of the 

 said terni of five years the holder sliall be entitled to renew the 

 licence hereby granted for periods of two years in accordance 

 witli and iipon and siibject to the conditions set forth in the rules 

 printed on the back hereof and upon and siil)ject to such spécial 

 conditions, if any, as the Covernor niay prescribe. 



2. — The holder of the licence shall pay the royalties, and 

 exercise the right hereinbefore granted upon and subject to the 

 conditions set forth in the rules aforesaid. 



(Hère insert spécial clauses and conditions, if any.) 



In witness whereof the said parties' hâve hereunto set their 



