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l'extrémité inférieure du séquestre , se rapprochant beaucoup des articu- 
lations, expose à un ordre particulier de dangers. 
Au milieu de ces incertitudes et de ces dissidences, il y a cependant 
une règle générale à établir; cette règle, il faut la demander à l'anatomie 
chirurgicale, et non aux accidents fortuits et variables d’une ouverture 
fistuleuse qui est rarement identique sur plusieurs sujets. Nous allons 
essayer de formuler quelques préceptes à cet égard. 
Le principe général de l’opération de la nécrose est fondé, en théorie 
comme en pratique, sur la régénération du tissu osseux. Si les auteurs 
ne s'accordent point sur le rôle respectif que prennent à ce grand phéno- 
méêne, soit le périoste, soit la membrane médullaire, il est néanmoins 
assez universellement admis que cette reproduction est un fait réel; et 
pour mon compte, j’ai pu m'en convaincre par plus d'une piéce anato- 
mique soit sur le vivant, soit sur le cadavre. L'Hôtel-Dieu de Lyon m'a 
paru plus riche à lui seul en exemples de ce genre que tous les hôpi- 
taux ensemble de Paris (1), et dans cette seule année, j'ai pu en observer 
une douzaine de cas. . 
En thèse générale, je crois qu'il faut épargner le plus possible le pé- 
rioste qui, dans les nécroses invaginées , m'a paru jouer le principal rôle 
pour régénérer l'os ; qu’il faut, contrairement aux préceptes des auteurs , 
s'éloigner des extrémités du séquestre pour ne pas se rapprocher trop des 
surfaces articulaires ; qu'il faut s'abstenir de l’ablation intempestive des 
parties molles et musculeuses, conseillée mal à propos par quelques écri- 
vains; qu’il faut opérer en un temps et sans remise, etc. 
Quant au point par lequel il convient d'attaquer le cylindre, c'estl'ana- 
tomie chirurgicale qui doit servir de guide; c’est à des formules opéra- 
toires spéciales qu'il faut demander les règles particulières. Il ne suflrait 
point de dire avec Richerand que : «On mettra l’os à découvert du côté 
où les parties molles ont le moins d'épaisseur , et vers lequel ne sont point 
situés les vaisseaux et les principaux nerfs du membre» (ouvr. cité, t. II). 
C’est un pas, sans doute, mais il faut des indications plus rigoureuses. 
Quelques chirurgiens l’ont déjà senti, mais il est encore vrai de dire que 
les méthodes opératoires n’existent pas et sont à créer. Nous trouverons 
peut-être quelques-uns de ces enseignements dans les observations sui- 
vantes, que je rattache à deux grandes divisions, membres supérieurs , 
membres inférieurs. 
. 4. Membre inférieur. De tous les os longs, le tibia est sans contredit 
un de ceux qui se mortifient le plus fréquemment. Je me bornerai aux 
deux faits qui suivent : 
Observation 1. Un jeune homme de la campagne (Ain) entre à l'Hôtel- 
Dieu de Lyon, le 24 décembre 184 , pour une nécrose partielle invaginée 
du tibia gauche , remontant à cinq ans, accompagnée de douleurs cons- 
tantes et ayant occasionné l’impotence du membre ; elle occupe les deux 
tiers supérieurs de l'os, où l’on compte sept fistules. La séparation encore 
insuffisante força de retarder l'extraction jusqu'au 4 mai. J’attaquai l'os 
par sa face sous-cutanée , sans déperdition aucune de substance aux tégu- 
ments, à l’aide d’un lambeau interne. L'os qui est dur etépais, est creusé 
(4) Aussi l'opération de la nécrose y a-t-elle été cultivée par MM. Cartier; VIRICET , BOXCHET , 
BonerT, etc. 
