90 CONGRÈS SCIENTIFIQUE DE FRANCE. 



Bulletin pour la constation des Décès. 



No d'ordre. MAIRIE DE 



Je soussigné , docteur en (1) certifie que (2) âgé de (3) 

 logé (4) est décédé le (5) à (6) à la suite (7) qui s'est 

 prolongé pendant (8) et qui dans les derniers jours a présenté 

 les symptômes suivants (9) l'agonie a duré environ (10) 



Je déclare, en conséquence , que l'inhumation de (M) doit 

 être faite (12) 



En foi de ce, à le (13) 



(14) 



(1) Médecine ou chirurgie. 



(2) Nom et prénoms. 



(3) Age très exact. 



(4) Nom de la rue ou place avec le numéro. 

 (o) Date du jour. 



(<>) Heure du malin ou du soir. 



(7) Genre de maladie. 



(8) Durée de la maladie. 



(9) Mentionner en peu de mots 1 es symptômes précurseurs de la 

 mort. 



(10) Durée de l'agonie, s'il y en a eue. 



(11) Répéter le nom. 



(12) Désigner le jour et l'heure; et si, pour cause de salubrité, 

 l'inhumation doit être faite avant les 24 heures, on terminera le certi- 

 ficat en indiquant cette cause. 



(13) Les jour , mois , an et heure du malin ou du soir. 



(14) Signature du docteur. 



