Quand ce formulaire aura été rempli, on est prié de le 

 renvoyer à l'autorité qui en a fait l'expédition. 



î^ O rni ta 1 a 1 r e. 



Canton : 



District : ; 



Commune : Siège de l'école :■ 



Nom et nature de l'école : 



(primaire, secondaire, canlonale, particulière, etc.) 

 Classe (dans les écoles divisées) : 

 Langue parlée à l'école : 











Nombre ( 



au- 

 dessous 

 de il ans 



es élèves 



de 



11 ans 



à 16 ans 



1. Yeu\ bleus cheveux blonds, teint clair 







2. » » "> roux -■■> » 



3. » » » bruns » » 



4. » » » » » foncé 















5. Yeux gris, cheveux blonds, teint clair 



6. » » » roux » » 



7. >' » » bruns » » 



8. » » » » » foncé 



9. » » » noirs » » 





















10. Yeux bruns ou noirs, cheveux blonds, teint clair 



11. » » » » roux » » 



12. » » » » bruns » » 



13. » » » » » teint brun 



14. » » » » noirs » » 











15. Autres combinaisons de couleurs 



Total 



















le 1878. 



Nom de l'instituteur ou de l'institutrice: 



