oilgjngezanlttis Aktienkapita l : 2 Millionen Kronuii. 

 BesamtvermöoBn Ende 1916: 234 Millionen Kronen. 



DER /VNKER 



VeraloherungniiUnd: rund 8 00 Millionen Kronen. 

 Auczoliliingan »ail Bründuna: Über '/, Milliarde Kronen, 



GESELLSCHAFT FÜR LEBENS- UND RENTEN-VERSICHERUNGEN IN WIEN 



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Genehmiot vom k. k. Ministerium des Innern. 



laicht ausfülloxt! 



V Prämie: K 



Uicht ausfüllen! 



Urkunda Nr. 



für eine 



Kriegsanleihe -Versicherung auf den Ab- uml Erlebensfall mit 12 jähriger Dauer. 



Alle Fragen deutlich und leserlich beantworten.«. 



1. a) Vor- und Zuname der zu versichernden 

 Person? (Bei Frauen auch Geburtsname.) 



b) Geburtsdaten? 



c) Beschäftigung? (Zivilberuf) 



d) Wohnort? (Genaue Adresse.) 



2. Welche Summe soll versichert werden? 



a) 



b) geboren in am. 



e) 



d) Ort. 



Straße 



Nominale Vi!, ösi. Kriegsanleihe 



(SKI / n arnartisable Staatsanleihe) 



S. In welchen Raten soll die Prämie gezahlt 

 werden? Ganzjährig ( l / L ), halbjährlich .(V»). 

 vierteljährlich (7 4 ) oder monatlich (Vu)? 



Jn „,..-...■..=.-.■. Raten à K 



4. In welchem militärischen Dienstverhältnis 

 steht derzeit die zu versichernde Person? 



5. a) Wurde ein auf das Leben des zuVersichern- 

 den gestellter Antrag von einer Versiche- 

 rungsgesellschaft ganz oder zeitweilig ab- 

 gewiesen oder nur mit Erschwerungen 

 angenommen? Von welcher Gesellschaft? 

 Wann? 



b) Besteht beim Anker bereits eine Ver- 

 sicherung ohne ärztliche Untersuchung? 

 (K.A.V.) 



G. a) Ist der zu Versichernde gegenwärtig 

 ^usuud? 



b) Leidet er an irgendwelcher Krankheit 

 oder Gebrechen oder hat er an solchen 



gelitten? 



An welchen? Wann? Wie lange? 



c) Wer ist der behandelnde Arzt (Haus- 

 arzt)? 



a) 



b) 



a) 



b) 



c) Dr in 



Verstehende Frairen habe ich wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet und gestatte der Gesellschaft zur Ergänxunj* 

 tieiner Angaben Anfragen an die behandelnden Ärtzta su richten und ermächtige diese, jede angesuchte Auskunft zu erteilen. 



Personen, weche vor dem 1. Mai 1862 geboren sind, odor wan« Immer geborene, nicht gesunde Personen werden In die Kriegm*nleihe- 



yergiche'iina nhna är.rtii': ''.'> Itateriiucliuna, nicht aufgenommen. 



Dem Werber wurden K 



- , am 



Der Antrag wurde in meiner Gegenwart gefertigt 



Anzahlung gegen Quittung entrichtti. 



1917. Vorname i 



Zuatmai 



lisisrscbrift des Werbers. 



Unteracnnrt des Ycrsicherungnehmers. 



tVür anlche Personen, welche sich selbständig zu verpflichten 

 nioht '.. .iig sind, muß der Au 1 rag auch duroh ihre ^esetxliohen 

 «dar ganektüeh li»«Uüwu V««r*tex mitartaJoUiTct vatä»a.) 



