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/.ione cosi nette, ha nello stesso tempo tanta forza da respingere cosi energicamente in alto il 

 diaframma? Questa pressione aveva per me un "rande significato. Ricordavo casi del genere, nei 

 quali il diaframma era sospinto da processi filogistici suppurativi circoscritti alla cupola del fe- 

 gato: allora però il fegato era spinto in basso ed i suoi margini erano bene avvertibili e più o 

 meno modificati, a seconda dei casi. Ma nel caso presente dove si trovava il fegato? 



Lo stomaco, che la radiografia dimostrava collocato e schiacciato contro la parete laterale 

 sinistra dell'addome, ci diceva che il fegato era là a spingerlo. Dunque il fegato era spostaste. 

 Da (piai meccanismo potevamo noi, perciò, far dipendere uno stato di cose quale il nostro caso 

 presentava, se non da una voluminosa raccolta sotto diaframmatica? 



Nel punto in cui il fegato sia in rapporto col diaframma esiste il legamento coronario, che 

 circoscrive una cavità virtuale extraperitoneale. Il proiettile da fucile, passando in queste vici- 

 nanze — e qui giova ricordare la presenza delle vene sopraepatiche e della vena cava ascendente 

 — doveva aver determinato, a mio avviso, lesioni rasali e del viscere gravi, onde versamento 

 ematico e contemporaneo versamento biliare. 



La raccolta dunque, formatasi gradatamente tra la superficie convessa del fegato e quella 

 concava del diaframma, doveva aver scollato il peritoneo, determinando lo spostamento in basso 

 del fegato stesso e quindi del colon, lo spostamento in alto del diaframma, quello del cuore a 

 sinistra ed in alto, e dello stomaco in basso ed a sinistra. 



L'emorragia e la colerragia, nonché lo spostamento del fegato danno spiegazione, dell'itte- 

 rizia che il paziente presentò intensa nelle prime settimane dopo il ferimento; e la compressione 

 sulla vena porta, determinala dalla raccolta subfrenica, può dar spiegazione della presenza di li- 

 quido endoperitoneale e della diarrea che il ferito ebbe durante il soggiorno nell'Ospedaletto. 

 In questo periodo di tempo, e per qualche giorno ancora, vi è stata febbre, ma con decorso e 

 grado cosi leggero da far escludere che la raccolta fosse diventata purulenta. Cessata la febbre, 

 e ristabilitosi un certo equilibrio fra quelle parti spostate, scomparvero l'idrope, la diarrea e 

 scemò l'itterizia. 



Posta cosi la diagnosi, e prima di accingermi all'atto operatorio, feci ancora alcune conside- 

 razioni intorno alla via che, in questo caso, si doveva seguire per svuotare la raccolta; e dimo- 

 strai come la più razionale fosse la via toracica, come quella che poteva permettere, non solo 

 un'esplorazione diretta più agevole, un drenaggio piti comodo del cavo, ma anche la sola che 

 consentisse agli organi tutti, e in ispecie al fegato, di ritornare nella loro posizione primitiva in 

 virtù dello svuotamento della raccolta e della pressione esercitala dalle anse intestinali sulle 

 pareti di essa. 



Con (ali criterii, il 31 Gennaio 1916 mi accinsi all' 



Operazione. Anestesia morfio-cloro formica. Paziente in decubito laterale sinistro, con un pic- 

 colo cuscino cilindrico sotto al fianco per far sporgere bene il campo operatorio Incise le parti 

 molli lungo il decorso dell' 8 a costola con un taglio di circa 12 cent., il cui mezzo interessava la 

 cicatrice residuata all'estrazione del proiettile, misi allo scoperto l'8 a costa. In questa trovai un 

 callo osseo, consecutivo alla perforazione determinata dal proiettile. 



Resecata sottoperiostalmente detta costa, per un tratto di circa 8 cent., incisi il periostio co- 

 stale posteriore per tutto il tratto scoperto. Con questo taglio arrivai a ridosso della pleura pa- 

 rietale, e precisamente in corrispondenza dello spazio complementare di questa Allora, con at- 

 tenta manovra, scollai verso l'alto detto spazio complementare, in modo da mettere a nudo la 

 faccia superiore del muscolo diaframmatico, e da non ledere nelle manovre successive il cavo 

 pleurico. 



batic) questo, e protetta in allo la ripiegatura pleurica scollala, incisi francamente il dia- 

 framma secondo la diro/ione dell' incisione cutanea. Fuoriuscì allora un liquido color verdognolo, 

 senza odore, misto a grossi ammassi gelatinosi di color leggermente più scuro, e nella quantità 

 di circa 5 litri e mezzo. Deterse le pareli di questo enorme cavo con grossi stuelli di garza ste- 

 rile asciutta, potei riconoscere e mostrare ai miei allievi la parte convessa del fegato distaccata 

 completamente e largamente dalla volta del diaframma, e spinta verso il basso e verso sinistra. 



