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Formule Xo ^î». 



RÉQUISITION. 



L'an mil huit cent cinquante , le du mois de 



Nous soussigné {noms, prénoms et qualités) à la résidence 

 de.. ., requérons, en vertu des dispositions de l'art. 164 du Code 

 forestier, M. le [qualile de l'agent de la force publique: de nous 

 seconder dans l'exercice de nos fonctions, et à cet eftet de nous 

 faire Rccomp^^nev [immédiatement ou à l'heure qu'on indiquera) 

 par la force publique à sa disposition, dans les {tournées, re ■ 

 ihercJies ou visites domiciliaires auxquelles nous procéderons 

 pour la répression des délits. 



Le sieur ayant obtempéré à notre réquisition, nous lui 



avons remis un double du présent acte, que nous avons signé 

 à.,., les juur, mois et an que dessus. 



Signature du préposé. 



Formule !ïî6. 



PROCÈS-VERBAL DE DÉLIVRANCE. 



L'an mil huit cent..., le du mois 



Nous {noms et qualité) à la résidence de... avons, en vertu de 

 la décision de M. le conservateur des forêts, en date du.... 



délivré dans la foret de..... au canton de en présence 



du garde du triage, au sieur (/iom du concessionnaire ou de son 

 représentant) . 



La quantité de -indiquer la nature et la qualité des produits 

 délivres) 



A charge par ledit sieur {nom du concessionnaire) demeurant 



à de verser à la caisse du la somme de {en toutes 



lettres) et d'acquitter les droits de timbre et d'enregistrement du 

 procès-verbal, qu'il a signé avec nous 



A le 



Signature du brigadier. Signature du garde du triage. 

 Signature du concessionnaire. 



