Formule 



DÉCLARATION DE PERTE DE MANDAT. 



Je soussigné déclare avoir perdu le mandat No en 



date du montant à la somme de 



et que C3 mandat ne m'a pas été payé, ainsi qu'il résulte de 



l'attestation ci-jointe, donnée par M. L comptable, 



chargé du paiement. 



Je demande qu'il me soit délivré un duplicata dudit mandat. 



A le 18 . 



Formule IVo ^8. 



COMMISSION DE GARDE PARTICULIER. 



Je soussigné demeurant à nomme, par le 



présent acte, les garde des propriétés en nature de 



bois, prairies et terres arables que je possède sur le territoire 

 des communes de 



J'autorise en conséquence ledit S à constater, dès 



qu'il aura rempli les formalités exigées par l'art. 117 du Code 

 forestier, tous les délits et contraventions portant atteinte à 

 mes droits de propriété. 



Fait à , le 18 



