50 BUREAU OF ENTOMOLOGY AXD PLANT QUARANTINE [April-June 
tuber worm. {Phthorirnaea) QnoHmoschema operculella ; and the potato 
nematode, Heterodera schachtii rostochiensis ; 
(2) Was grown in a locality free from the said diseases and pests and at least 
L'O km from the nearest place where the wart disease has heen determined, and 
50 km from the nearest place where the Colorado beetle is known to occur; 
(3) Was shipped in new. unused containers, without packing; 
(4) Was shipped in containers provided with seals in a railroad car bearing 
the inscription: (insert inscription); 
I 5) All articles employed in packing (containing) the potatoes included in the 
Shipment are free from the diseases and pests (including eggs and larvae) named 
in paragraph (1). 
Description of shipment 
Weight of shipment 
Number and kind of containers 
Marks on containers 
Railroad oar numbers 
Varietal names of potatoes 
Administrative district 
Name and address of shipper 
Name and address of consignee . 
Date 
[seal] 
(Signature) 
Wzor swiadoetwa zdrowia i pochodzenia ziemniakow. 
Kraj pochodzenia 
No 
gWIADECTWO ZDROWIA I POCHODZENIA ZIEMNIAKOW 
(Wazne w ciqgu 30 dni od daty wystawienia) 
Nizej podpisany 2 (full name and official title) 
zaswiadcza, ze ziemniaki, zawarte w nizej oznaczonej przesylce, zostaly zbadane 
i ze: 
(1) Sa wolne od nastepujacych chor6b i szkodnikow oraz jajek i larw tych 
szkodink6w: rak ziemniaczany (synchytrium endobioticum) parch pros zysty 
(Spongospora subterranea) , chrza.szcz Colorado {Leptinotarsa decemlineata) , 
mol ziemniaczany (Phthorimaca operculella) i matwik ziemniaczany (Heterodera 
schachtii rostochiensis) : 
(2) Zostaly wyprodukowane w miojsoowosci wolnej od powyzszych chorob i 
szkodnikow i odieglej co najmniej 20 km od najblizszego miejsca, w ktorem 
stwierdzono raka ziemniaczanego (Synchytrium endobioticum) i 50 km od 
najblizszego miejsca, w ktorem stwierdzono chrzaszcza Colorado (Leptinotarsa 
decemlineata) ; 
(3) Sa, w nowem nieuzywanem opakowaniu 3 
bez opakowania 
(4) S;i w opakowaniu opatrzonem 3 plomba. z napisem 
w wagonie onatrzonym 
(5) Wszelkie przedmioty, uzyte do opakowania zawartych w pozesylce 
ziemniakow, sa. wolne od wymienionych pod p. (1) chorob i szkodnikow oraz 
jajek i larw tych szkodnikow. 
Opts jyrzesylki 
Waga przesylki 
Liczba i rodzaj opakowania 
Znaki (Signum) na opakowaniu 
Nr. wagonie 
Odmiana ziemniakow 
Okreg administracyjny 
Nazwiskd i adres wysylajacego 
Nazwisko i adres odbiorcy 
[ i-u: /!.('■ | dnia 10 r. 
Podpis 
■Nazwisko, Imi? i charakter urzodowy funkejonarjusza sluzby ochrony ro&lin. 
3 Xieodpowiadjnce przesylce skreSliC. 
