1936] SERVICE AND REGULATORY ANNOUNCEMENTS 51 
PRESCRIBED CERTIFICATE FOR PLANTS AND PLANT PRODUCTS 
Country of origin 
No. 
Certificate of health and origin for plants 
(Valid 30 days from date of issue) 
The undersigned (full name and official title) 
certifies that the (description of plants and plant products) included in this 
shipment, and all the articles serving as packing therefor, have been inspected 
and are: 
(1) Free from the diseases and pests (including eggs and larvae of the latter) 
named in Appendix V (Appendix A to this summary) to the decree of October 4, 
1933, on Customs Procedure (Dzieimik Ustaw R. P. No. 77/552), and were 
produced in an establishment free from those diseases and pests; 
(2) * The nursery products included in the shipment were produced in a local- 
ity free from wart disease, Synchytrium endobioticum; and 
(3) 4 The earth contained in the shipment originated in ground not infected 
with wart disease. 
Description of shipment 
Weight of shipment 
Quantity and kind of containers 
Marks on containers 
Railroad car numbers 
Administrative district 
Name and address of shipper 
Name and address of consignee 
Date 
[seal] 
(Signature) 
Wzor swiadectwa zdrowia i pochodzenia roslin. 
Kraj pochodzenia 
No. 
SAVIADECTWO ZDROWIA I POCHODZENIA ROSLIN 
(Wazne w ciqgu 30 dni od daty wystawienia) 
Nixej podpisany, 5 (full name and official 
title), zaswiadcza. ze zawarte w przesylce 6 (description of plants and plant 
products) oraz wazelkie przedmioty sluzace do ich opakowania zostaly zbadane 
i ze: 
(1) Sa wolne od chorob i szkodnikow oraz jajek i larw szkodnikow wymie- 
nionych w zalaczniku III do rozporzadzenia Ministra Scarbu z dnia 9 paz- 
dziernika 1934 r. o przepisach wykonawczych do rozporzadzenia Prezydenta 
Ilzeczypospolitej z dnia 27 pazdziernika 1933 r. o prawie celnem i zostaly 
wyprodukowane w zakladzie (na plantacji) wolnym (nej) od powyzszych 
chorob i szkodnikow ; 
(2) Zawarte w przesylce wytwory produkeji roslinej zostaly wyprodukowane 
w miejseowosei wolnej od raka ziemniaczanego {Synchytrium endobioticum) . 7 
(3) Zawarta w przesylce ziemia nie pochodzi z terenu zarazonego nakiem 
zienmiaczanym (Synchytrium endobioticum). 
Op is przesylki 
Waga przeslki 
Liczba i rodzaj opakowania 
Znak (Signum) no opakowaniu 
Xr. wagonu 
Okreg administracyjny 
Nazwisko i adres wysylajacego 
Nazwisko i adres odbiorcy 
[piecze6] dnia 19 r. 
Podpis 
* Strike out the clause that does not apply to the shipment. 
5 Nazwisko. imio i oharakter urzedowy funkejonarjusza sluzby ochrony roslin. 
6 Wyszcze^lni^- zawarte w przesylce Avytwory produkeji roslinnej. 
7 Nieodpowiadajage przesylce skreslic\ 
