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S1R7ICS DU LA PROTECTION TBS V3G301AUX 
de a . •'" * 
II est certifie 
que les vegetaux, parties de vegetaux ou produits vegetaux decrits ci-dessous 
ont ete minutieusement examines, en tot-lite ou sur echantillon representa- 
tif le (date .par (nom) 
Agent autorise du (Service ....... et sont a sa connaissance .luges 
pratiquement indemnes d'ennerais et maladies d'angereux des cultures et que 
1' envoi est estime conforme aux reglementations phytosanitaires actuellement 
en vigueur dans le pays importateur, ainsi qu'il est specif ie dans la decla- 
ration supplement aire ci-apres ou par ailleurs. 
Fumigation ou desinfection (a remplir sur la demande du pays importateur) : 
Date , Traitement 
Duree du traitement -nroduits chimiaues utilises et concentration 
.Declaration supplemental re : L'exar/ien eifectue sur echantillon representant 
un pourcentage de ; de 1' envoi, a revele que la marchandise ainsi 
visitee etait indemne de ?ou de San Jose ( ^uad r aspidiot us pe rnic iosus Comst) 
Fait a le 19 
.... (signature) 
(Fonction) 
(Cachet du Service) 
DESCRIPTION DE L' ENVOI 
ITom, iDrenom et adresse do l'expediteur 
Horn, prenom et adresse du destinataire 
Hombre et Nature des Colis 
Narque des colis : 
Provenance ( sur la demande du pays importateur) : . . 
Hoyen de transport : 
Point d ! entree : 
Contenu de 1' envoi : 
Horn botanique ( sur la demande du pays importateur) : 
