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¿Las diferencias registradas en la frecuencia y composición de enfermedad y muerte de las 
personas se deben a factores económicos, aspectos culturales que determinan el mayor o 
menor riesgo de enfermar o morir, o al acceso disparejo a servicios médicos de calidad? 
entre ellos, las mujeres, los niños y niñas 
y la población más pobre en general. La 
ciudadanía se refiere a la promoción de 
los derechos civiles y políticos que esti- 
mulen la autonomía de las personas y 
faciliten una mayor participación en las 
decisiones públicas, lo cual reduciría la 
discriminación por razones de género, 
etnia y condición económica. En el caso 
particular de la salud, se busca generar 
acciones "integrales"; es decir, que ade- 
más de la atención médica universal y 
sin discriminación, se incluyan acciones 
preventivas vinculadas con la modi- 
ficación de las condiciones de vida, como 
la mejora en la nutrición, el fomento al 
deporte, la recreación y el cuidado del 
ambiente (acciones llamadas "Ámbito 
Salud" por la Organización Panamericana 
de la Salud -OPS). 
Se trata de una propuesta en la que 
deben participar distintos sectores guber- 
namentales (educación, cultura y recre- 
ación, medio ambiente, desarrollo social, 
salud) con el fin de: ampliar las cober- 
turas de promoción, prevención y cuidado 
de la salud, con énfasis en las pobla- 
ciones tradicionalmente ex- 
cluidas, como son las mu- 
jeres pobres de to- 
dos los grupos 
generacionales; 
adaptar las accio- 
nes a las necesi- 
dades y 
capacidades locales; desarrollar procesos 
de rendición de cuentas públicas y me- 
canismos comunitarios de control social 
que impacten en mejores estándares de 
calidad, equidad y eficiencia de los ser- 
vicios; fortalecer la participación ciu- 
dadana en salud, con inversión específica 
en el empoderamiento de la población 
marginada. 
Si bien los postulados generales de 
esta propuesta resultan atractivos, en- 
contramos algunos problemas prácticos 
y conceptuales. Primero, un conjunto de 
acciones concertadas entre varios orga- 
nismos gubernamentales requiere de ac- 
ciones específicas sustentadas en el co- 
nocimiento de la situación de salud par- 
ticular de una población o región, así 
como de sus determinantes económicos, 
sociales, ambientales y culturales, los 
cuales, si bien pueden ser compartidos 
por muchas poblaciones, no necesa- 
riamente tienen el mismo impacto en 
salud. Por ejemplo, los riesgos de morbi- 
mortalidad materna e infantil varían en- 
tre grupos que tienen la misma condición 
socioeconómica o étnica, debido a fac- 
tores como el acceso a los ser- 
vicios de salud y la calidad de 
los mismos, o los valores cul- 
turales con que la población 
enfrenta el embarazo, el 
parto o la enfermedad en 
niños y niñas. Incluso pue- 
den presentarse diferentes 
riesgos entre grupos domés- 
ticos de la misma población. 
Respecto a los determi- 
nantes socioculturales, econó- 
micos y ambientales, es notoria la 
disminución de las enfermedades gas- 
trointestinales y de la piel como efecto 
de las mejoras en la infraestructura 
sanitaria y el saneamiento ambiental; 
sin embargo, todavía hay una situa- 
ción alarmante en algunos indica- 
dores de salud que nos llevan a 
plantear: ¿Qué acciones deberían 
