Form 9—076 
NAME l- ; - 
DATE 
0. S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE 
0 — 8451 
12 
■ t J 
y 0 - ?s r 
y<r' to' 
~ 9 o' 
/ 
Ob _ 
Si 0 
y - ' 
jo 0 ~ to $ 
no‘- 
# 7 . (to*+.) 
\/e //a i 
V 5 < V / 
/?/ fy > 6 1 , 
C £ *» y St i *1 i V\ & S Ctrh £ t-i' £ ! 7^ A' C( d // *? 
av « y >> /, ■'**•*■*» •? »+ it * i p's* • c. 
fy £ ~t .-■■• .y - ' / > i. 
Ir/St 
Sty A '*■' f 
t- c n rrc eA • * 4 / 
* 
•S / /y y ct a. yt y , y f ■ • i ' 
v /a $+ / c A ^ / , 
/*» 5*i 
C>*y Ao jp k'f*f 
}f/Ay c'a y, On e 
po %% > bj y 
y <? y y ■ i* - 1 r ’ ■ y 5 * * J < 
piece c 
<* boy 1 1 
y* ■■* 
f- PS/ 7/, 
/ 
i /<t~ 
re « * 
?) 
y ofiverri/* b 
4f7 ^ f /*< 
/ A 
H »t r O / ’ r» A /< 
^ /> y c It# »' *ic ‘ p r t s~f < c (Aa. y 
// / ; / <* 5 ft’ tt •&, M / / ’ <• V r ^ f Vr 
5 ' 
> <■ ' ^ Tcf « « > f- 
w €/ 
«?? 5 
s?, e c eA f it r t . 
* J 
c 
€~ 
C * 
<r 
JA >/, £ 
<* : preLedi'iq, 
P * 7 / s> h • j y'K y / S ^ a/ ^ (a. y 
-y*\ p ro 1 y h 
c V ^0 i * f *» ^ K 4 c ytt\ f -f pi * 
( ^ ^ a » *» i» c\hel * ' e iA 7 
£ 4 , fee **&**$> A*r/ /<J ) d - A i 
y/;x-/ Crtffirty * /, + 1 '/* 
tn ^e -r -z~- 
/ *1 .y Si* e *r -/$ ^ y 
