Form 9—076 
NAME 
U. S. GOVERNMENT PRINTING 0FT f C c 
ft HtJfl > 
5—8461. 
DATE 
Jt 
— 7 $*> 
f? 
2 V-J sT' 
*CM 
V to. 1 , 
■i «v 
/ /^/V/ 
jtr 
r" / /? r 
/ y 
L * $ /fit ft l 
//« 
5/ '/ y 
fm 
So *h € 
Q* r k 
Jj n*. i I AY 
ft* ft po ¥* « ■*' 
i i A Y > J5># ^ f >^4 
-V ^ 
dyCM'. 
Y/ 
b*rf#+ 
^ ' jr y // 
? f* V ;* ^ 
/ *■*} f / / f 
r O T / #? S» 
W- J/ 
L 
s 
f / / 
TfVf C / i 5 *lh t *(, 
« h> lt i hnwntT 1 i r u’i"! rr i n ~ i i< ,-i i 
/J 
- £5 
v 5 f * 
7 
*y v 
v jr 
^ 7 / / -/ /if 9 
§JtL 
• f \J 6 M i/ 
JSisf i t <n 
•j / 
T£> 
,5 /^ ft/ tie — 
iO * * / r ttbv v) f /#t <? 4 7 . 
T £> /% 
# / 
v •* jT 
.,'"/ *h / / A /"• , *t / 
fjt /' 
ft/ 
X* 
eA 
\/ftf / I 
// „ ✓ 
/ 1 
/ ) ft 
/ / 4t 
h * J t & 
#t 7# > ,!-■) ^ 
>/ /* 
: J 
1 *.f / « 
f p%t t * 
A ih 0 
y ^ , 
7/ .’ 
Afy be 
/ C) # '? ci 
# iv 
3 + { ? /y * ' jf 
Cy4 y 
-ftp. 
y y , > ifHh 
s ****&. po* 
f 
V /V 
y f i s, 
■ 
./ > ,* >• 
/ 
*\. 
► W«. 
fi ^ / 
