Form 9 — 076 
NAME 
c. h 
iA t 
DATE 
U. S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE 16 — 37601-1 
WK'P 
V Cl . 
V 
} 
: ^ 
35 ' f * 
I 
■&■ » 
w \t>? * K '\ t f 
fy 
w m cr 
U-c ' .< „ 3 / « c 
iC c>ytt 
^cJcjat 1 
: 
/ S-'tf 
£<■%/ * 
r: - * - * j 
i 
^ ■ ?■ /. • j 
£r 4 ' <r r 
. * 
// 
/ 
* y /\ s *> l'i'{. * , m 
A, 
X / ^ > >£ 
** f x* rA / 
3 
l / 
f t( \ { & » 
£,-*■■* 3* 
/ 
/ 
V 
'£$. £*( K is^* ' i s4<M, M-tfJ. 
y A 
fj- ri rv ^eo 
« 
4H» 
^ ’ ’ I p / # y 
5 
/-*#> / j ,» 
HBp /1 
■i y«*- V'v*'t *•< e f'S 
( 4 X 
5*4 * / , Jk U A (. I , c 
^ f jjfbeL. 
j?4> - £> Q >r/^ x '^f ci 
A 
1 c. f < < c 
y 
y 
Lf % h%ed cy'ft.tt / '*< 
/ / 
C J r* f * \f 
y* 
ty~e**'ty #r 
-54 . i^r> 5> cf V /v/J / J* ( , 
Zs. Lt c? 
y _ z ^Xav 
y z> 
/ y ^ *■ 
? ^ 
» %*JC -ac 
‘S. 
<r«-^ «■•* f *» f <5-Q ( i i. 
/«T 
i?V " 
v 
