/ <k'(kG> 
Form 9 — 076 
(J 
NAME | / t V -t 7 ' t c: i 
U. S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE 10 — 37601-1 
DATE 
/ % 
stiff 
J' 
JJ 
A 
A 
/ A <y ! <=i 
/ 
f A 
y**> if 4*9 
>*5 
c >• , 
* '•» % 
f"" A, a 
Ac’ 
/ 
•* ■ p {" > 
v.. -*7J, J C , ■ 
/ 
QryA 
*c / - Ic*,, 
1 ■ ■ A- a. . & y 
:' . *v ■> /- ’ •, , r •' 
f 00 
' / * 
•S 
w. 
c . / 
U 
V > • ■ # •+ •. ,«#** 
J JF f v -••• 
/ / 
/ 
,.K - • y» 
* 
if) 
(/*„ fiA £M i 1 
i/I' i / t.:i, 
& -.0* 
•• #• ~ r. 
** «S* - 
,-f* 
.% . ■f'*; : » i ■ 
& ,<A «* . r? * 
j? ‘‘A 
/7 
c* 
A0» 
C>*t 
■ VjmF^ 5 
£r ^ /** 
\ r ^ ' 
f 
| 
/ - 
i 
A «■* 
y’ i ! I,-- - .-/ 
' *' 'Jf 
V, 
# 
j 
" 9 m 
„ LjfH: 
•’ $,. ■•■* • ' 
■ | 
/ 
«#*■ 
t/t 
L^‘J 
■ V* l4" 
s & rf. 
».*-*** 
f- 
if 
3 •#■'• 
? 
r 
1 F>? / 
§ 
<:, “T 
* 
-*»*•*■ 
- / y/ 
< ft#// 
■ft / / ? // •■ 
ir r 
7 > //%/tZ 
i 'I .. 
*T^ /> / 
/? 
£ ,, /. ^ 4 4 I 
M / '* C..J-VA/ 
at- a * ( ** 
ml* ! '/ 
r 
j|?8; 
^f“- 
* 
-/ 
/ 
„<■*%■ J k t A /,£ 
* ■' ■>»**«£& 
C 
y 
-& y- ( 
Jf 
>• / ,/ a 
•> , .. -Y-A 
’’ k&ftM 
| / 
1 C 
/i-i. 
C ," A 
C £ 
r 
.ij- , -FW'Jii (t^.vC^ 
«3r / 
/A /" , 
** 
it' . J. 
/ /**y/. n 
f f A / CX 
0 
J 0 
V M 
-V^ 
rV: -■ .--••.-a 
«t.v 
■- - #!.* 
i $ '% 
& k 
»a‘ 
P .\f> \yX ;X' 
<[gMi ' ■’* ®W V' \f 
V.s ^ 
^'•T" 
