1 
16 
< . Form© — 076 
<* - .*-> A » - • 
NAME 
U. S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE 16-37601-1 
DATE 5 & *" 
„ 2.0~ ! 
mm* / 
3~-z-? 
~ 20“ C 
1 /) * y 
(vfe 0s*y 
<r~ 2.0 
* / 
C'i>ky- 
-s 
/&r / 1 
^ / / 
C^.-^ c / L*_<? ^ . y 3 \/ f -C-^0>-r y7 *-—S 
~ ^o- ' y y ^ _ 
S U ( C." _ & <£*£/<* -if 
- / ■ r ' 
, 5 ^ 
/ 
S^^CK.&z.-t f- ~y /£ i c+<-\ 
y * '' 
y, c 
‘ ctfi f 
^-ce<_0 
e 
cJ ^ /fV < y 
y 
✓o 
/■>/> 
-£y UL 
M * {4 m/tus 
A/J 
■TAiT,. 
f&'yn y> , < — 
/- <■ i>~« oifAo-zy*. 
* S ^ 
/ 
/ .* 
/ ^ 
^ «/ 
> ' //c./ '^ru? 
j 
a >i 
-t/T 
W-r >- 
^ * * 
* 
-5 > > ^0 
/ C 
*9* • a / 
i, - 2 ^ -/ 
■ 
/ •' p i 
a r) 
K* C rfr * t 
2# 
) 
U 
/ y‘ JL 
yy tm uk* 
L. , 
f / 
A 
r c 
\. 
Sl- 
l 
/ fi 6 1 e-c o 
^ A 7 c,. 
US H - <? >?«Pt £ 
/ 
/r ^ .-< y 
a * wuj 
L 
Ck. 
y v~- > 
/ 
