Form 9 — 0 
NAME 
9 
( C - Q - 
U. S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE 16 37601-1 
t J 
A 
f ' 
'$-! 
i-tv-z 
*t*L 
a- sa aM> 
sj 1 € ’T" 4 &%• f Uj t 
/. 
v a 
■>» 
:%p/ n-ic 
* A 
o r 
T Hf 
Pi 
mmm 
A 
WJWWto /9> 
/ 
/? 
««*& 
> *. 
i 
/ (9 /(> r 
-.--V-.-liv u'A^Ktki *--v - **&.-*& ■ ~ • ■ if - 
_ Q \ 
. \ / AiiiWf jjf 
f / 
/ \ 
.?. 
-■-.■>> v-.-o. •..«* ■ 
h > cUl Ce pMie^f / ^-5^ 
— 'J^I-ca f-o-r * 1 <i 
y» A iP -iVtf*' 
y 
c^J/^ e 
U* 
*;-.V 
^ .4? 
fiW» 
'1 
. t. -'7 / / 
Lp •{ ' o > ' 
/ 
r pri [ B-riC-C^^ 
J&A- ~'vf "/ /“ o-^rf 
/ ** j 
~±&esp** 
m T* sUZ ( ^*$*** 1 
' fj 
1 /iSl f •• .>* 
P a"^ f 
^ v 3 
i>. /-** / 
7. r tf 
\ 
/ 
A / "£ L I : :? ' 
<<•/ 
X-* 
<3. 
&-kv> 
^-7 
& 
» 
/ X X"" . .-■■ -- 
* 
