1 
Form 9 — 076 
tr Sot, 
U. s. GOVERNMENT PRINTING OFFICE 16 — 37601~1 
NAME 
DATE CL^o , 2 f J 
P / 
5 / ^ y // / 
/ 
^ * »*l 5 
(0 ' ' 
I -'j 
? 4i^ 
^ I'T. l'/I. 
2. 
L 
¥**> 
J / u. 
y /2 Hi s 
/ 
Hz H/H 
4^1 * % 
j > / /■* ! ! 
Z z yP 
/" i • f * 
{ , \ ^ f • 
V** *• 
/ / 
'/ rx w / 
(J ■$ Q~S f l 't c -o - C.eJcL • / ”2 <2 £ 4 ^ 
r 
^ . 2L S / sS ^ /V P ^^4.^ tJoyi^ 
0 — v /U1 .. I ^ /L X 
^ H d C/ * > 
J 
s 
.V-e-ct) /if c *--c‘^l+-s *— 
U) **f£> . /" oe id: 
P^r / ‘y 
/ _ 
pC^f7 
***£&-* ?&-*u 
. 'C f ^ 
Us 
&** 
hi£^> ^>£u- , / ^ 7 / 2r *, 
*H0jr 
>>y £, / ,g 
'.- V-A <■ r 
/I 
4^0 ' 
/»/ / 
■? f' 
CN 
/. ’ i C 
»..-/ . / A. i 
c. 
/ 
i“ & A/ 
1 ■' / /V A <£- 
A £ 
/ 
*v / , # 
/ /< / 
/ 
u fc 
/ 
*7 >> 
■T r 
*ffP 
/ 
J^-dcP 
VJLCL 
, sf f\ 
h o 
A J *?w 
> 
ft 
(jnf^Zgsy? !?&, 
0 
hz> '• 
> 
/ 
“s § 
2 0-r-t^ 
/ Vy^?/ , 
uc- r /- ’ /. - y" 
^ > ? «■ 
> / I'tH'/'? ^ ^ 
> m iix_ / &y CcH' '. 
— •/ 
! 
/ 
kor ii 
[x 
/ 
y'' 
*ili 4^ ^ t- 
/-/.- y 
/ 
C- 
!r-'l-.< ■ " I 1 ' ■ 
C r'<- 
/ 
6 
