A S urdo- Mude f 
*9 
DOCUMENTO N.° 1 
CASA PIA DE LISBOA 
SECÇÃO DE SURDOS-MUDOS 
Informações colhidas pelo médico do Instituto por ocasião da admissão 
do candidato 
Nome . . . 
Idade . . . 
Naturalidade . . . 
Filiação . . . 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Nasceu surdo ? . . . 
Em que idade se reconheceu a surdo-mudez ? . . . 
Qual é a causa certa ou provável da enfermidade ? . . . 
Falou antes de ensurdecer ? . . . 
Diz actualmente algumas palavras ou frases ? . • . 
O que sabe do seu passado patológico ? . . . 
É vacinado e revacinado ? . . 
Qual o estado das suas funções cerebrais ? . . . 
Em que idade começou a andar? . . 
Apresenta estigmas de degenerescência ? . . . 
Herdou sífilis ? . . . 
Tem surdos-mudos na família? . . . 
Possui alguma instrução ? . . . 
Onde a adquriu ? . . . 
COLATERAIS 
Quantos irmãos tem tido ? . . . 
Quantos vivem ? . . . 
De que idades e de que doenças faleceçam ? . . . 
Que lugar ocupa em relação aos seus irmãos ? . . . 
ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS 
Idades dos pais? . . . 
Profissões ? . . . 
Os pais têm algum grau de parentesco? . . . 
Houve qualquer acidente ou doença infecciosa, antes ou durante o período gravídico? . . . 
Partos normais ou patológicos ? . 
Abortos ? . . . 
Estado das funções cerebrais dos pais ? . . . 
Sensibilidade geral e especial (tato, vista e ouvido) dos pais? . . . 
Têm a palavra livre ou embaraçada? . . . 
Apresentam quaisquer sintomas de afecção nervosa ? . . . 
Há vestígios de qualquer género de vida, de quaisquer hábitos ou excessos, principal- 
mente do abuso das bebidas alcoólicas ? . . . 
Doenças hereditárias? . . . 
OBSERVAÇÕES 
Lisboa e Secção de Surdos-Mudos, em . . . de . . . de 19 . . . 
O Médico, 
