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Office Sanitaiee Panam^eicain, Washington, D. C. 
CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION 
Lieu..* Date... 
Le soussignS certifie que... 
Sexe...Age..Race.Lieu de naissance. 
a 6t6 vaccin6 aux dates indiquees contre les maladies d6sign6es ci-dessous: 
(Rayez tout ce qui ne s'applique pas au cas) 
Cholera—Doses: 
£re.2 me 3 me 
Fievre jaune 
Fievre typhoide — l re .2 me .3 me .Rev. 
TStanos— l re .. 2 me ... Rev. 
Typhus exanth&matique 
Variole—Type de reaction: 
Immune.Positive modifi6e.Positive primaire_ 
Autres maladies (Sp6cifiez): 
fc. Fonctionnaire medical 
(Signature du vaccin6) 
(Titre) 
(Sceau) 
